Cytologische Diagnostik

Indikation, Aufarbeitungstechniken, Ergebnisse und Interpretationen

Indikationsstellung
Aussagefähigkeit
Aufarbeitungstechniken
Ergebnisse und Interpretationen

1. Indikationsstellung

Jeder durch die bildgebenden Verfahren in der Radiologie festgestellte pathologische Befund, gleichgültig, ob primär tumorverdächtig oder einer gutartigen Erkrankung zugeordnet, kann cytologisch diagnostiziert werden.

Oberflächlich gelegene oder durch Endoskope erreichbare Prozesse können in der Regel mittels Bürstenausstrichen cytologisch untersucht werden. Tiefergelegene Prozesse erfordern hingegen eine Feinnadelpunktion zur Gewinnung von Zellmaterial.

Die Cytologie ermöglicht heute eine sehr frühe Diagnose von malignen Erkrankungen und deren Vorstufen, theoretisch bereits aus der ersten maligne entarteten Zelle (siehe Abb. 1).

Wann ist eine cytologische Untersuchung indiziert bzw. die Methode der Wahl ?

  • Immer dann, wenn bei bereits bestehender und bekannter Grunderkrankung die Frage eines Rezidivs, Metastasierung oder Infiltration (z. B. bei generalisierten hämatologischen Erkrankungen) beantwortet werden soll, ist eine cytologische Untersuchung mittels Feinnadelpunktion sicherlich die Methode der Wahl. Hierbei kann mit einem geringen technisch- apparativen Aufwand und für den Patienten minimaler Belastung eine zuverlässige Aussage getroffen werden. Eine Feinnadelaspirationscytologie (FNAC) ist, auch wenn sie wiederholt durchgeführt werden muß, für den Patienten sicherlich eine geringere Belastung als ein operativer Eingriff.
  • Bei allen tiefergelegenen Prozessen, bei denen ein operativer Eingriff mit großen Risiken verbunden wäre, ist eine sonographisch bzw. computertomographisch geführte Feinnadelaspirationscytologie ebenfalls die Methode der Wahl.
  • Wenn der Gesamtzustand des Patienten einen operativen bzw. größeren invasiv-bioptischen Eingriff risikoreich erscheinen läßt, sollte eine cytologische Untersuchung vorgezogen werden.
  • Bei allen primär als cystisch eingeordneten Prozessen ist die FNAC die einzige Methode , da in diesem Fall nur cytologisch eine Diagnose zu stellen ist. Bei bakteriellen Entzündungen (Abszessen) kann eine morphologische Differenzierung der Keime wie auch eine Gramfärbung durchgeführt werden, was für die antibiotische Therapie von entscheidender Bedeutung sein kann.
  • Bei allen generalisierten Erkrankungen (z. B. hämatologische Grunderkrankung oder Lymphome), bei denen die Frage nach Malignität und Subtypisierung erfolgen soll, ist die FNAC sicherlich ebenfalls an erste Stelle zu setzen, da sie bei multiplen Herden aus mehreren Lokalisationen gewonnen werden kann (z. B. Lymphome) und nach dem ersten Befund der Cytologie bzw. auch einer Verdachtsdiagnose weitere klinisch- laborchemische Untersuchungen zur Differenzierung und Sicherung der Diagnose erfolgen können. Ein solches Vorgehen ermöglicht bei generalisierten Lymphomen, wenn die cytologische Diagnose eindeutig gestellt werden kann und diese mit dem klinischen Bild sowie dem klinischen Verdacht übereinstimmt, einen frühzeitigen Therapiebeginn. Erfahrungsgemäß ist oft nach operativ- diagnostischen Lymphknotenextirpationen vor der endgültigen Subklassifizierung mit Zeitverlusten zu rechnen, da die endgültige Typisierung durch einen Referenzpathologen (Kiel) erfolgen muß.
  • Schließlich kann bei allen Prozessen, die im Computertomogramm zweifelhaft sind und nicht sicher zugeordnet werden können, für einen operativ-diagnostischen Eingriff jedoch eine eindeutige Indikation fehlt, durch eine FNAC eine Diagnose erfolgen.
  • Wenn eine möglichst schnelle Diagnose mit einer hohen Sensitivität und Spezifität gewünscht wird, kann diese durch eine Cytologie erfolgen. Nach Lufttrocknung der Ausstrichpräparate und unter Verwendung einer Schnellfärbung kann eine Aussage innerhalb von Minuten getroffen werden, wenn die cytologische Untersuchung am gleichen Ort erfolgt, an dem auch die Punktion durchgeführt wird.
  • Eine getrennte parallele cytologische Untersuchung mittels Imprint- oder Abtupfcytologie sollte insbesondere dann erfolgen, wenn das gewonnene Biopsiestück besonders klein ist (s. auch Abb 3a-d). Die Cytologie kann erfahrungsgemäß zwischen 5 bis 15 % der Fälle bei malignen Tumoren die diagnostische Aussage verbessern (s. auch Abb 3a-d).
  • Zusätzlich steht mit einer intraoperativ durchgeführten cytologischen Untersuchung (Schnellcytologie) eine Alternative zum herkömmlichen histologischen Schnellschnitt zur Verfügung.

Die Vorteile der Feinnadelaspirationscytologie (FNAC) sind:

  • geringe Belastung für den Patienten
  • geringes Trauma und somit geringeres Risiko für eventuelle Komplikationen (.z. B. Blutung)
  • beliebige Wiederholbarkeit (besonders zur Therapie oder Verlaufskontrolle)
  • es lassen sich Regionen erreichen, die operativ- bioptisch nur schwer zugänglich sind
  • die FNAC ermöglicht eine schnelle Diagnostik (unter optimalen Bedingungen innerhalb von Minuten)
  • niedriger technisch- apparativer und somit kostengünstiger Aufwand im Vergleich zu einer operativ-bioptischen Untersuchung (z. B. Lymphknotenextirpation).

Die Nachteile der FNAC sind:

  • abhängig vom Organ, der Lokalisation und Beschaffenheit des Gewebes sowie dem verwendeten Punktionsmaterial und der Erfahrung des Untersuchers, ist mit einer Versagerquote von ca. 5 % zu rechnen. Dabei wird in der Regel nicht genügendes Zellmaterial aspiriert. Bei kleinen Herden ist auch mit Fehlpunktionen zu rechnen. Die Zahl der Fehlpunktate jedoch wird mit zunehmender Erfahrung geringer. Top

2. Aussagefähigkeit

Welche Krankheiten können cytologisch diagnostiziert werden ?

  • Alle Krankheiten, die direkt oder indirekt zu einer Veränderung der Zellen selbst, ihrer Zusammensetzung, Zellorganellen oder Zellprodukten führen, können durch die Cytologie oder cytologische Methoden diagnostiziert werden.
  • Wenn dies zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich ist, bedeutet dies nicht, daß es unmöglich ist, sondern, daß unser heutiges Wissen noch nicht soweit ist.

Die Sicherheit der cytologischen Diagnose bzgl. der Malignität wie auch der Histogenese ist sehr hoch (siehe Tabelle 1) und der histologischen Diagnostik ebenbürtig. Um eine hohe Sensitivität zu erreichen, ist jedoch eine Gewinnung von ausreichend repräsentativem Zellmaterial notwendig. Top

3. Aufarbeitungstechniken

In der klinischen Cytologie hat sich die May-Grünwald-Giemsa-Färbung (Synonym: Pappenheimfärbung) als Standardfärbung etabliert. Sie ermöglicht eine sehr feine morphologische Differenzierung der Zellen und somit ein hohes Maß an diagnostischer Sicherheit (siehe Tabelle 1). Hierfür sind möglichst dünne, luftgetrocknete Präparate notwendig und am besten geeignet. Luftgetrocknete (trocken fixierte) Präparate sind theoretisch unbegrenzt haltbar und bedürfen keiner zusätzlichen Fixierung.

  • Jedes frisch gewonnene Material (mit Ausnahme von Urin und Galle) sollte als luftgetrockneter Ausstrich zur cytologischen Untersuchung aufgearbeitet werden.

FNAC sollten auf den Objektträger aufgespritzt werden und technisch wie Blutausstriche möglichst dünn ausgestrichen werden. Bröckelige Anteile können zwischen zwei Objektträgern in einer ausscherenden Bewegung ausgestrichen werden. Flüssiges Material kann, wenn es sehr zellreich ist oder erscheint (z. B. Pus), ebenfalls wie Blut ausgestrichen werden. Es sollte immer angestrebt werden, dünne Ausstriche anzufertigen, da diese schnell trocknen und so die Morphologie der Zellen am besten erhalten bleibt. Zellarme Flüssigkeiten (z. B. Pleurapunktate oder Cysteninhalt) sollten bei mittlerer Drehzahl für ca. 15 Minuten zentrifugiert werden. Nach Verwerfen des Überstandes kann das zellreiche Sediment, wie oben beschrieben, ausgestrichen und luftgetrocknet werden. Alternativ können die Präparate mittels einer Cytocentrifuge angefertigt werden.

  • Es sollten mindestens 8 bis 10 Präparate (in besonderen Fällen eventuell mehr) angefertigt werden, um zur genauen Typisierung nötigenfalls zusätzliche Untersuchungen (z.B. Cyto- bzw. Immuncytochemie) durchführen zu können.

Von Biopsien können durch vorsichtiges Hin- und Herrollen bzw. Ausstreichen des Biopsiestückes auf einem trockenen Objektträger Abtupf- bzw. Imprintpräparate gewonnen werden. Diese sind ebenfalls luftgetrocknet haltbar. Von größeren Probeexzisionen lassen sich von der Schnittfläche ebenfalls durch Abtupfen Imprintcytologien anfertigen (siehe Abb. 2). Diese ermöglichen eine getrennte parallele cytologische Untersuchung des Materials. Galle und Urin sollten als Ausnahme unverzüglich in mindestens 70 % igem Alkohol im Volumenverhältnis 1:1 fixiert werden. Dieses Material wird in der Regel nach Papanicolaou gefärbt. Durch sofortiges Fixieren in Alkohol ist die höchste Zellausbeute für die Diagnostik möglich, da die Zellen in diesen Flüssigkeiten sehr schnell degenerieren und zerstört werden. Top

4. Ergebnisse und Interpretationen

Die Verwendung einer modifizierten Papanicolaou - Klassifikation hat sich unserer Meinung nach für die klinische Cytologie als sinnvoll und hilfreich erwiesen, da sie eine klare Einordnung der Befunde, inklusive Graduierungen ermöglicht und den Cytologen veranlaßt, mit möglichst wenig Worten eine klare Aussage zu stellen.

Klinische Angaben, insbesondere Verdachtsdiagnosen, sind für den beurteilenden Cytologen für die Interpretation der Befunde sehr wichtig und sollten mitgeteilt werden.
Ein klarer klinisch- radiologischer CT-Befund und eine ebenso klare cytologische Diagnose ermöglichen und erlauben unserer Meinung nach die unverzügliche Einleitung einer Therapie.

So ist zum Beispiel bei einem jüngeren Patienten mit den Zeichen einer oberen Einflußstauung und einer klaren cytologischen Diagnose eines kleinzelligen Bronchialcarcinoms aus einem Lymphknotenpunktat ein Therapiebeginn noch vor einer eventuellen histologischen Sicherung gerechtfertigt. Ebenso kann bei der Diagnose eines malignen Lymphoms verfahren werden, da die cytologische Subtypisierung der malignen Lymphome in erfahrenen Händen eine hohe diagnostische Sicherheit aufweist (siehe Tabelle 1).